在天與地之間揮灑自如

 

2014年，甲午年，即為「鼎」卦之第四爻第一年。九四爻動變得周易第18卦 ─ 山風蠱。這個卦是異卦（下巽上艮）相疊，與隨卦互為綜卦。蠱本意為事，引申為多事、混亂。器皿久不用而生蟲稱「蠱」，喻天下久安而因循、腐敗，必須革新創造，治理整頓，挽救危機，重振事業。

最近因為氣爆和瓦斯外洩的案件頻傳，我直接請教有20年經驗，從久年營造機電經理出來創業的李老闆，詢問相關瓦斯管線的事情。

「瓦斯管線最好是整個建案設計使用『明管』配置。一方面容易進行維修，一方面可以用建材來包覆管線的設計讓大家看不清楚那是瓦斯管線。」李老闆說。

「像○○建設在○○地下室把瓦斯管線設計成暗管埋起來(外觀看不出來)，如果一旦氣爆，很恐怖，ㄧ定會有人死亡的。」李老闆激動地說。

接著請教瓦斯管線的損壞問題，「想當初我十七歲時初戀女友跑了之後，就領悟到這世界上沒有什麼東西是不壞的，哈哈！」李老闆開玩笑地說。話雖如此，瓦斯管線一定會經過時間而腐蝕、龜裂。所以，有些建設公司一勞永逸，乾脆設計成電磁爐、電熱水爐來煮菜或洗澡，也就不會有瓦斯氣體外洩等疑慮。

一般來說，瓦斯管線使用年限粗估10~30年就會開始老舊折損。所以，大家在買房子的時候，可以詢問是否瓦斯管線是「明管」設計還是「暗管」設計。「明管」易修，「暗管」則不利維修。

但是，話說回來，大眾習慣使用電磁爐、電熱水器嗎？

所以，我又請教翰昌廣告(專業房地產代銷)的黃副總。站在市場的角度，黃副總思考了一下說：「大家還是習慣用瓦斯。」所以，這是習慣的問題，有賴政府去思考或是教育大家使用不同的廚具。

另一方面，綜觀這些氣爆事件，大多屬於人禍的部分，也就是說某一個環節，如果即時反應，也就會把可能發生的重大事件降到最低。假設如果再更明確的有S.O.P流程或人員教育的話，說不定就不會發生事情。今年飛安事故特別多，舉一著名的英國航空5390號班機事故飛安事件來說。1990年6月10日，飛機的駕駛室其中一塊擋風玻璃突然飛脫，機長的上半身被吸出機外，失去意識。副機長開始進行緊急迫降，重新開啟了自動駕駛系統，但強風使副機長聽不清楚塔台的回覆，拖延了迫降的時間。而一直抓著正機長的空服員奧格登，此時已經凍傷、擦傷，筋疲力盡，別的空服員接替了他，把蘭開斯特的腳固定在椅背上，此時蘭開斯特又被風往外卷了6-8英寸。從駕駛室透過飛機左前方的玻璃能看到他的頭和胳膊在不停地撞擊機身，眼睛睜得大大的，卻眨也不眨，大家都認為他已經死了。副機長命令不能放開蘭開斯特，不然蘭開斯特的身體可能捲入發動機，導致發動機空中停車，飛機就會墜毀。後來，憑著副機長等機組人員和地面指揮人員的努力，航機安全降落於南安普敦。

事故調查員發現，該飛機於出事前27小時曾更換擋風玻璃，而且由維修主管確認。但90顆擋風玻璃固定螺絲釘中的84顆的直徑比設計規格細0.026英寸（0.66公釐）；而其餘的6顆的長度則比設計規格短0.1英寸（2.5公釐）。調查員發現維修者沒有參考飛機的維修手冊使用標準的螺絲，而是按照「使用相同螺絲」的原則用直接去材料室找螺絲，用肉眼和舊螺絲比較，黑暗中他找到了錯誤的更細的螺絲。當時這架飛機升到高空時，機艙內外的氣壓差很大，螺絲承受不了這麼大的壓力，導致擋風玻璃脫落。

所以，這些事件告訴我們，很多事可以避免。防微杜漸的觀念勢必要加強，如果我們多一點教育，工作人員再多用一點心，是否事故就不會發生？因此，政府單位或是主官機關能否先把重心做到「三級預防」中的初級預防。在事件還沒有發生之前就先給予立法和規範，制定規則和法規，在前頭就先設立防線，在初期階段就先做好預防，也就沒有未來的苦果。所謂：「上工治未病，中工治已病」。「治已病」的社會成本和付出的代價，相較於「治未病」的來得嚴重多了。